电子病历模板

×××医院住院病历 姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 签名： 日期： 年 月 日 姓名 ××× 籍贯 河南 省 ×× 县（市） 性别 ×性 住址 ××× 年龄 ×岁 工作单位 ××× 婚姻 ×婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 ××× 记录日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 主 诉： 不超过 20 个字 现病史： …………. 既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史：14 岁 5~7 28~30，50 岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。 婚育史：30 岁结婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。 体 格 检 查 体温 36.5℃脉搏 100 次/分呼吸 18 次/分血压 190/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。×××医院住院病历 姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 签名： 日期： 2 口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、...