1 / 6 关于下发《电子病历网络质控管理规范》的通知 各临床科室： 为全面推进“数字化医院”的建设,加强医疗质量和医疗安全的可控性，本院在原有信息系统及电子病历应用平台的基础上，应用电子病历网络质量控制软件, 于2012 年 3 月份初步开展电子病历网络环节质控工作。《电子病历网络质控管理规范》根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）、《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24 号）、《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范》，结合我院具体情况编制，请各临床科室认真组织学习并遵照执行。 一、住院电子病历网络质控方法及过程 医院将PDCA 循环法应用于电子病历网上环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。 医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改 正 ； 同 时，质控人员将缺 陷 信息登 记 备 案 。对一些共 性问题或 违 反原则 的问题，专职质控人员每 星 期 以 “病历质量管理持 续改 进目 标 责 任 书”的形 式 及时呈 报 给医务 部 ，由 医务 部 将缺 陷 信息反馈给相 应科室，并督 促 科室整 改 。如 此 循环往 复 ，不 断 加强医疗病历质量管理。所 有运 行病历缺 陷 将与科室绩 效 奖 金 挂 钩 。 二 、住院电子病历网络环节质控重 点 环节质控即 实时监 测 病历运 行情况,包 括 “病历书写时限 监 控、 2 / 6 病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。 (一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。 (二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《浙江省住院病历质量检查评分表（2010）》。 (三) 病历书写内容质控： 1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循 重点质控原...
