病例分析：消化系统病例讨论

病例 1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 赵××，男性，56 岁。 主诉食欲不振 5 年，呕咖啡样物 1 天，意识错乱 5 小时。 现病史近 5 年来常有食欲不振、厌油食。1 天前患者呕咖啡样物 2 次，呈喷射状，含有血凝块，总量约 800ml，未排黑便。5 小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1 小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。 既往史 15 年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6 年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及 e 抗体阳性外，其余结果均正常。5 年前行腹部超声检查提示肝硬化。2 年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。 体格检查 T 37.0℃，P 90 次/分，R 18 次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下 3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 问题 1 该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。 问题 2 该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？ 解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15 年前患有乙型肝炎，6 年前仍有表面抗原、核心抗体及 e 抗体阳性。②5 年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血：呕咖啡样物约 800ml，呈喷射状，含有血凝块。④5 小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题 3 以上体格检查有何特点，说明了什么？ 解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题 2 的推论进行了进一步论证。 问题 4 该患者肝性脑病的诱因是什么？ 解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每 100ml 血液约含有 20g 蛋白质。 问题 5 该患者为什么不能...