病历分析集大全

二、病例分析: （5０分）2.26+ 男性，59 岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2 年中类似症状间断发作，持续 20 分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近 48 小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。 体检：BP160/100mmHg HR80 次/分，律齐，余未见异常。 心电图：发作时：偶发室性期前收缩 V1-3 ST 段抬高，T 波倒置 发作后：V1-3 ST-T 恢复正常，室早消失 问题：1、诊断及诊断依据（22.5 分） 2、鉴别诊断（7.5 分） 3、进一步检查及治疗（20 分） 二、病例分析: （5０分） 1、诊断（10 分）及诊断依据（12.5 分） （1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛 心脏不大、偶发早博 窦性心律，心功能II 级 （2）高血压病，（极高危组） 依据：（1）反复心前区疼痛，持续 20 分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48 小时仍有发作。 （2）ST 段抬高（发作时） （3）高血压中度升高 2、鉴别诊断（7.5 分）：1、急性心肌梗死 2、肺梗塞 3、急腹症 3、治疗（10 分）：（1）抗血小板、抗凝 Asprin 0.1 qd 波立维75mg qd 低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射 Bid （2）钙拮抗剂，恬尔心 30mg tid 或拜心同30mg tid （3）硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分 （4）吸氧，测Bp Bid 进一步检查（10 分）：1、心酶4 项，肌钙蛋白，异常为高危患者。 2、彩超，了解心脏情况，定时 ECG 监测 3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥 10mg qd 4、冠脉造影，必要时PTCA+支架 二、病例分析: （5０分）3.26 刘某，男，58 岁，因持续性胸痛6 小时入院。 患者于入院前8 小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2 次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7℃，P：106 次/分，R：28 次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧 0.5 厘米，HR：106 次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及 3/6 级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。 1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。 2. 为明确诊断应进一步进行哪些检查。 3....