项 目质 量 要 求缺 陷 及 扣 分扣 分 原 因实 扣 分1、 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 医 学 术 语 ， 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译名 的 症 状 、 体 征 、 疾 病 等 可 以 使 用 外 文 。不 符 要 求 一 处 扣 0.5分2、 严 禁 涂 改 、 伪 造 病 历涂 改 （ 涂 、 刮 、 粘 、 贴 、 擦 ） 一 处 扣 10分 ， 有 伪 造 行 为 ，扣 26分3、 修 改 时 ， 应 在 错 处 用 双 划 线 标 识 ， 修 改 处 注 明 修 改 日 期 及 修 改 人 签名修 改 不 规 范 ， 一 处 扣 2分4、 病 历 中 各 种 记 录 单 眉 栏 填 写 齐 全 （ 姓 名 、 病 案 号 等 ）病 历 单 一 般 项 ， 填 写 不 完 整 或 信 息 记 录 有 误 ， 一 处 扣 0.5分5、 各 种 记 录 应 当 有 书 写 医 生 的 亲 笔 签 名 并 字 迹 清 楚 ， 不 得 摹 仿 或 代 替他 人 签 名各 种 记 录 医 师 、 护 士 未 签 全 名 或 签 名 不 能 辨 认 ， 一 处 扣0.5分 ； 记 录 缺 医 生 、 护 士 的 亲 笔 签 名 或 非 本人 签 名 ， 一处 扣 5分6、 医 疗记 录 与护 理记 录 内容相一 致医 疗记 录 与护 理记 录 内容不 一 致， 一 处 扣 10分7、 医 嘱所开具的 诊疗措施应 与病 程记 录 内容相一 致诊疗医 嘱与病 程记 录 不 一 致， 一 处 扣 5分8、 病 历 中 转抄的 辅助检查结果应 与原 报告单 内容相一 致病 程中 转抄的 辅助检查结果与原 报告单 内容不 一 致， 一 处扣 5分9、 病 历 内容应 客观准确不 得 互相矛盾病 历 中 记 录 内容互相矛盾， 一 处 扣 10分归档顺序1.病 历 封面； 2.住院病 案 首页； 3.出院记 录 (或 死亡记 录 )； 4.住院志；5.病 程记 录 [包括⑴首次病 程记 录 、 ⑵日 常病 程记 录 、 ⑶上级医 师 查房记 录 、 ⑷疑难病 历 讨论记 录 、 ⑸交接班记 录 、 ⑹转科记 录 、 ⑺阶段小结、 ⑻抢救记 录 、 ⑼会诊记 录 、 ⑽死亡病 例讨论记 录 ]； 6.术 前小结或 者术 前讨论记 录 ； 7.授权委托书 ； 8.输血同意书 ； 9.手...
