丙级病案甲级病案乙级病案丙级病案份数未达书写要求部分达到要求基本达到要求完全达到要求具体事由前次存在问题整改落实情况1、书写资质实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。1）首次病程记录8小时内完成。2）住院病历24小时内完成。3）日常病程记录根据护理级别按时完成。4）病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。5）术后首次病程记录手术结束即时完成。6）术后记录术后24小时内完成。7）会诊记录在会诊结束后即刻完成。二、病历控制内容项目出院病案甲级病案乙级病案出院病案 科2013年 月医病历质量自查表一、病历完成情况住院病案整改意见及措施2、书写时限规定自查项目自查内容结果第 1 页 Book18）抢救记录在抢救结束后6小时内完成。9）死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。1）内容填写完整，无缺项。2）所填写内容与病历记录内容相符合。3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确。1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，记录信息准确（既往史、过敏史）。2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：无“大三阳、血常规三系减少”等）。1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断。2）体征描述医学用语规范、准确，记录全面，重要体征无遗漏、错误。1）严格执行临床诊疗指南的诊断标准，对诊断依据充分的病人做出正确、及时诊断。2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断的，以“…待查，…可能”为诊断的，在鉴别诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日确诊。1）内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内容，并注明下达时间 （月 日时分）。2）签 名 清楚。3）因 抢救危 重患者所下达的口 头 医嘱，抢救结束后即 刻 据实补 记。8、首 次 病程 记录要求 高 度 概 括，突 出特 点 ，有 些 诊断明确的，鉴别诊断可以简述，不能写“勿 需 鉴别”。6、诊断7、医嘱4、病史3、首 页5、体检第 2 页 Book11）根据医嘱护理级别按时记录，内容包括查房时病人的主诉症状、要求、体检的体征等，对病情发展变化的分析及医嘱修改原因等。2）在日常病程记录中，内容包括：检查结果（包括诊断阳性或阴性结果）及其分析、评价病情变化及治疗结果，如何调整治疗方案的文字记录。3）准确反映三级医师查房的内容。4）准确记录每次重要医患沟通的时间、内容、结果。5）对一份病历中多次出现的同类信息要求准确，一致：医嘱与病程...
