病历质量评分标准(2014年版)

人民医院住院病历质量评分标准（2 0 1 4 年版） 姓名： 住院号： 被检科室： 检查日期：2 0 年 月 日 经治医师： 检查者： 总评分： 病历等级： 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 首 页 10分 1．按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286 号）和《住院病案首页部分项目填写说明》（ 2012 年版）要求认真填写病案首页。 2．项目齐全，除自然缺项外，必须做到有项必填，栏目中没有可填内容的，填写“/”或“无。 （提醒特别注意：门、急诊诊断、传染病上报、入院诊断、出院诊断、出院情况、医院感染、手术或操作名称、病理诊断、过敏药物、三级医生签名） 3．准确、字迹清楚、严禁涂改，出院后24 小时内完成。 4．主要诊断只能有一个，选择本次医疗过程中对患者身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断；产科的主要诊断选择产科主要并发症或伴随疾病。 ★ 1 项未填写或错误扣0.5 分， 3 项未填写或错误乙级(自然缺项除外) 0.5/项 ★整份首页未填写，或缺首页 丙级 ★传染病漏报 乙级 门 (急 )诊诊断未填写 1 入院诊断未填写 1 ★出院诊断未填写 乙级 出院情况未填写或有缺陷 0.5/项 医院感染未填写 1 手术、操作名称未填写 1 有病理诊断报告，病理诊断未填写 1/项 过敏药物空白或填写错误 1 缺三级医生签名 2/项 ★主要诊断错误，或手术名称错误 乙级 ★血型书写错误 乙级 门 (急 )诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断填写有缺陷 0.5 手术、操作名称填写有缺陷 0.5 病理诊断填写有缺陷 0.5/项 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 入 院 记 录 20分 1.入院24 小时内由住院医师完成。 2.一般项目齐全（10 项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者）。 3.主诉体现症状（或体征）+持续时间，字数不超过20 个字。 4.现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。 6.体格检查项目齐全，记录全面系统、正确，有专科重点检查。 7.辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确，记...