讨论病例1 女性,11 个月,因呕吐、腹泻3 天于1982 年11 月23 日入院,起病后每日呕吐5-6 次,进食甚少。腹泻每日10 余次,为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查:体温38℃(肛),脉搏 160 次/min,呼吸 38 次/min,体重 8kg。精神萎蘼,神志清楚,皮肤干燥,弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下 1cm。实验室检查:大便常规:阴性。血常规:血红蛋白9.8 克%(正常值 12g%),白细胞 12000/mm3(正常值 4000-10000mm3)(摘自“临床血气分析”) 血气分析 治疗前 血生化 治疗前 治疗后 PH 7.29 血钠(mmol/L) 131 142 AB(mmol/L) 9.8 血氯(mmol/L) 94 98 SB(mmlo/L) 11.7 血钾(mmol/L) 2.26 4.0 BE(mmlo/L) -16.5 PaCO2(mmHg) 23.4 一、病理过程 1、水电解质平衡紊乱:(1)等渗性脱水:精神萎靡、皮肤干燥、弹性差; (2)低血钾:低于2.26 2、酸碱失衡:各血气指标明显改变 一看 pH 下降,有酸中毒 二看病史,腹泻、丢失 HCO3-,所以 HCO3-下降为原发,PaCO2下降为继发,判断为有代谢性酸中毒 三看 AG AG=131-(94+9.8)=27.2 ΔAG=27.2-12=15.2 判断为高 AG 型代谢性酸中毒 缓冲前 HCO3-=AB+ΔAG= 9.8+15.2=25,在正常范围之内,无代碱。 四看预测代偿公式,确定单纯型还是混合型 用代偿公式:预测 PaCO2=1.5×9.8+8±2=22.7±2 实测 PaCO2=23.4 在代偿范围之内 所以本病为单纯型代酸 3、缺氧:Hb9.8,血液性缺氧 4、发热:肛温38℃(非感染性) 二、发病机制 呕吐、腹泻 → 体液及电解质丢失 → 等渗性脱水 低血 K+ 酸碱失衡 该病例主要表现为:高 AG 型代酸 → 谷氨酸脱羧酶活性↑→γ-氨基丁酸生成↑→中枢抑制 (精神萎靡、嗜睡等) 这个病人是以腹写为主引起的酸碱失衡,一般应为正常 AG 型(高血氯性)代酸(失 HCO3-→血 Cl-)但这个病人为什么是高 AG 型的代酸?可能原因:①呕吐,丢去了 Cl-,使血 Cl-不增高;②发热,肌肉耗氧增强,但 Hb↓,导致机体供氧不足,无氧代谢↑→乳酸堆积→AG↑ 三、防治原则 补碱、 补钾、 根据 BE 负值多少来补碱,(补0.3mmol NaHCO3/每个负值) 讨论病例2: 女,38 岁。发作性喘息26 年,下肢浮肿10 天入院。查:呼吸24 次/min,唇甲紫绀,杵状指,双肺满布哮鸣音及湿性罗音,呼气延长,叩诊过清音,双侧颈静脉充盈,肝颈静脉回流征(+),双下肢凹陷性水肿。ECG 示:右室肥厚...