病程、术后病程记录模版

深 圳 复 亚 医 院 病 程 记 录 科别：外科 门诊号： 住院号：0 0 1 2 2 6 2 病床号：1 8 床 第 1 页 2011-10-09 08：30 孙明主治医师查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、 活动受限1 小时。（2）体格检查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查体合作。左足部内侧肿胀，压痛明显，未触及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮肤 感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。X 线示（2011-10-08 本院）： 左足舟骨骨折。孙明主治医师指出：有明确外伤史，伤后左足部活动受限1 小时。结合查体及X 线所见 目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4 周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。 医师签名： 2011-10-10 08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示：石膏托制动4 周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。 医师签名： 2011-10-13 08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。 医师签名： 2011-10-16 08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示：继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。 医师签名： 2011-10-19 08：30 孙明主治医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 深 圳 复 亚 医 院 病 程 记 录 科别：外科 门诊号： 住院号：0 0 1 2 2 6 2 病床号：1 8 床 第 2 页 肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。 遵嘱执...