深 圳 复 亚 医 院 病 程 记 录 科别:外科 门诊号: 住院号:0 0 1 2 2 6 2 病床号:1 8 床 第 1 页 2011-10-09 08:30 孙明主治医师查房后分析病史如下:(1)患者青年男性,有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、 活动受限1 小时。(2)体格检查:T:36.5℃ P:64次/分 R:20次/分 Bp:100/60mmHg 神志清楚,查体合作。左足部内侧肿胀,压痛明显,未触及骨擦音、骨擦感,左足屈伸功能受限,皮肤 感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。X 线示(2011-10-08 本院): 左足舟骨骨折。孙明主治医师指出:有明确外伤史,伤后左足部活动受限1 小时。结合查体及X 线所见 目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4 周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。 医师签名: 2011-10-10 08:30 芮学利主任医师查房:患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无 抵抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛, 肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示:石膏托制动4 周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。 医师签名: 2011-10-13 08:30 患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵抗,气管居中。双肺 呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示:继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。 医师签名: 2011-10-16 08:30 芮学利主任医师查房:患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无 抵抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛, 肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示:继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。 医师签名: 2011-10-19 08:30 孙明主治医师查房:患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵 抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛, 深 圳 复 亚 医 院 病 程 记 录 科别:外科 门诊号: 住院号:0 0 1 2 2 6 2 病床号:1 8 床 第 2 页 肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示:继续石膏托制动。抗炎对症治疗。 遵嘱执...