目录 个 案 基 本 资 料 （ 老 年 ） ............................................................... 2 个 案 评 估 与接案 信息表 ............................................................... 4 访视（ 会谈） 记录表 .................................................................... 6 个 案 服务计划书 ......................................................................... 14 个 案 服务记录表 ......................................................................... 16 服务记录表 ................................................................................. 17 结案 报告 ..................................................................................... 18 个 案 对象信息汇总表 ................................................................. 19 个案基本资料（老年） 档案号：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 政治面貌 文化程度 联系电话 个人爱好 宗教信仰 惯用语言 □普通话 □合肥话 □其他地方方言 □外省方言 家庭住址 老年类型 家庭成员信息 姓名 关系 年龄 职业及工作单位 联系电话 家庭关系状况 子女探视频次 □0 -1 次/月 □1 -4 次/月 □4 次以上/月 对待老人态度 □尊重 □平和 □冷淡 □忽视不理睬 □其他： 备注（建议制作家庭结构图）： 健康状况 日常生活能力 □完全能自理 □基本能自理 □半自理 □完全不能自理 患病状况 慢性病 □高血压 □心脏病 □关节炎 □白内障 □糖尿病 手术史 □有： □无 治疗史 □有： □无 其他 病史 生理障碍 □无 □视力障碍 □听力障碍 □语言障碍 □行动障碍 □智力障碍 备注： 经济状况 □退休人员 □失地农民 □无业人员 □个体户 □自由职业者 基本收入 收入来源 □自给 □退休金 □低保 □补助 □其他： 收入金额 社会保险 □养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □工伤保险 子女经济赡养状况：□有： □无 备注： 服务需求预估 社区公共服务 □医疗保健 □社会保障 □政策宣传 □司法援助 □科教文体 □N G O 社团服务 志愿者服务 一般性服务 □起居照料 □帮助外出 □陪伴服务 □体力劳动 专业性...
