1 2 0 1 1 年 度 2 目 录 一、村法律援助联络员表 二、进村活动登记表 三、宣传培训情况 四、法律服务协议 五、信息报导 六、办理法律援助登记表 3 一、村法律援助联络员表 姓 名 年 龄 照片 文化程度 联系电话 身份证号码 家庭住址 所属社区 个 人 简 历 4 二、进村活动登记表 活动名称 活动时间 活动地址 活动内容 法律服务工作人员所在服务机构： 法律服务工作人员签名： 5 三、宣传培训情况 月份 宣传栏 黑板报 印发宣传材料 法制宣传 投稿情况 培训数 处 期 处 期 次 份 场次 人次 篇数 采用数 天数 人数 法律咨询 专业人员调解 上法制课 低保家庭法律援助 其他 次 人 起 人 堂 人 户 人 6 五、信息报导 信息名称 时 间 信 息 员 联系方式 信 息 内 容 7 六、办理法律援助登记表 填表说明： 1、联络员应如实逐项填写，不得弄虚作假。 2、请使用钢笔或签字笔按照栏目要求填写，或在适当□内打“√”。 登记人基本情况 姓名： 性别： 民族： 出生日期： 身份证号码：□□□□ □□□□□□□ □□□□□□□ 户籍所在地： 住宅电话： 现居住地址： 邮政编码： 工作单位： 职业： 工作电话： 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病 人群类别： □ 残 疾 □ 老 年 □ 未成 年 □ 妇 女 □ 进 城 务 工 者 □ 一 般 贫 困 者 □ 军 人 军 属 □ 其 他 曾 否 申 请 过 法 律 援 助 ：□否 □是（前 次 申 请 时 间 、地 点 、申 请 编 号： ） 申请法律援助事项案由 □低保待遇 □社会保险 □抚恤金/救济金 □劳动报酬 □工伤待遇 □其他劳动争议 □赡养/抚养 /扶养 □国家赔偿 □见义勇为 □损害赔偿 □婚姻家庭 □其他 申请人在申请事项中的法律地位 民事/行政/仲裁： □原告（申请人） □被告（被申请人） □第三人 刑事： □自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 申请法律援助方式 □刑事犯罪嫌疑人代理 □刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □仲裁代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理 □公证证明 申请事项法律状态 □ 尚未进入法律程序 □仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □ 侦查中 □已起诉 □一审中 □二审中 □重审中 □再审中 申请人家庭人口： 人 月平均收入： 元 /月 月基本开支： 元 /月 申请人家庭自有物业建筑面积： M² 使用状况： □自用 □出租 申请法律援助的案情理由：(不够写,可附页) 8
