肿瘤科药历范文

药 历 首 页 建立日期： 临床药师： 姓 名 性别 出生日期 民 族 家庭住址： 工作单位： 联系方式： 入院时间 2009 年11 月28 日 出院时间 2009 年12 月 10 日 住院科室 内×科 住 院 号 200921575 身高(cm ) 172 体 重(kg) 55 体表面积 1.67m 2 KPS 评分 60 血压 m m Hg 125/80m m Hg 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 抽烟 20 多年，现已戒除。 既往病史： 预防接种史不祥，否认乙肝、结核、高血压、糖尿病。 既往用药史：曾自行口服芬必得缓释胶囊。 家 族 史： 家族中无肿瘤病史及遗传病史，丈夫及子女均健康。 过 敏 史：无 入院诊断： 左下肺癌？ 出院诊断： 左下肺癌。 临床诊断要点： 1. 咳嗽、咳痰、咯血伴左下胸部疼痛。 2. 左下肺呼吸音低。 3. 本院胸部CT 示：左下肺癌。 治疗原则： 1. 完善相关检查（三大常规、血生化、胸部CT、心电图检查）。 2. 抗炎、止咳、化痰、补液、止痛对症治疗。 主要治疗药物： 通用名 规格 用法用量 每日用量 起止时间 五水头孢唑啉钠 1.0g 3.0g iv gtt qd 11 月28 日-30 日 溴己新 200ml iv gtt qd 11 月28 日-30 日 左氧氟沙星 0.1g 3.0g iv gtt qd 11 月29 日-30 日 保肾康 50mg 100mg po tid 11 月29 日—出院 头孢曲松针 1.0g 3.0g iv gtt qd 11 月30 日-12 月8 日 参麦针 20ml 60ml iv gtt qd 11 月30 日—出院 药物不良反应及处置史： 无 药 物 治 疗 日 志 患者无诱因出现咳嗽、咳痰伴咯血8 月余，又发伴左侧胸痛5 天。痰中带血丝、色红、量不多、无声嘶、无盗汗。经胸部CT 示：左下肺占位。考虑肺癌伴阻塞性肺炎，但未行纤支镜检查（患者体质差拒绝检查），经对症治疗后（未行放化疗），咳嗽、咳痰症状改善，无咯血。患者发病及入院来，体重下降6 斤。 1 1 月2 8 日 体温：37.6 ℃ 心率70 次/分 血压110/60mmHG 检查报告：CA-125（参考值＜35）14.48u/ml CA-199（参考值＜27）0.60u/ml 癌胚抗原（参考值0-4.7）5.06ng/ml↑ WBC9.8×109/L RBC4.03×1012/L PLT200×109/L 钙（参考值2.1-2.7）2.09mmol/L↓ 磷（参考值0.8-1.48）1.79mmol/L↑ 总蛋白（60-80）59.81g/L 尿素氮（3.0-7.5）11.83mmol/L↑ 肌酐（30-135）205.83umol/L↑ 葡萄糖 4.98mmol/L 根据患者肝肾功能检查单，考虑该患者肾功能不全，追问病...