主 诉 :右 上 腹 疼 痛 10天
现 病 史 :患 者 缘 于 10天 前 在 无 明 显 诱 因 下 出 现 上 腹 部 疼 痛 ， 并 伴 有 恶 心 、 呕 吐 ， 随 后 上 述 症状 逐 渐 加 重 ， 到 *人 民 医 院 就 诊 ， 行 腹 部 彩 超 检 查 提 示 ： 胆 胰 管 扩 张 ， 胆 囊 内 泥 沙 样 结 石 ，住 院 治 疗 后 症 状 好 转 ， 现 患 者 为 求 继 续 治 疗 ， 今 日 来 我 院 就 诊 ， 故 门 诊 拟 "1
胆 囊 结 石 伴 胆囊 炎 2
高 血 压 病 2级 高 危 "收 住 入 科
病 程 中 无 畏 寒 、 发 热 ， 无 咳 嗽 、 咳 痰 ， 有 心 慌 、 胸闷 ， 无 眼 黄 、 尿 黄 ， 无 肛 门 停 止 排 便 排 气 ， 低 脂 饮 食 、 睡 眠 及 大 小 便 基 本 正常， 体重 无 明显 减轻
仍需治 疗 的合并 疾病 情况： 患 者 有 高 血 压 史 20余年， 常年服用降压 药物， 血 压 控制可
既往史 :一般健康状 况:■良好 □一般 □差 药物过敏史 :■无 □有 ： 输血 史 :■无 □有 ， 血 型： / 外伤手术史 ： /
传染病 史 ： 无
预防接种史 ： 不详
其他： / 个人 史 :到 过传染病 流行 区:■否 □是： 饮 酒:■无 □有 ： 平均/两/天 ， 时间/余年， 已戒/年； 吸烟:■无 □有 ： 量/支/天 ,时间/年 月经史 :（13）3-5/28-30（46）， 经量中 等， 无 痛 经史
婚育史 :结 婚年龄： 18岁 配偶健康状 况： 良好
家族史 :亲属患 肿瘤史 ： / 称呼： / 肿瘤名称： / 其他： / 体 格 检 查 一般情况:T 36
6 ℃ P 78 次/分 R 20 次/分 BP
