医疗机构卫生监督管理档案—1—监督机构名称:医疗机构名称:建档期限:年月日--年月日医疗机构简况医疗机构名称:登记号:地址:法定代表人:主要负责人:医疗机构类别:医疗机构性质:床位数(牙椅):服务对象:所有制形式:注册资金:联系电话:邮政编码:《医疗机构执业许可证》发证机关:《医疗机构执业许可证》有效期限:年月日——年月日—2—《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关:《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限:年月日——年月日《放射诊疗许可证》发证机关:《放射诊疗许可证》有效期限:年月日——年月日备注:医疗机构卫生技术人员情况科室姓名职称专业执业证书号—3—合计:医师:护士:其他:注:表格不够,可另行加页卫生技术人员变更情况年度人员变更情况(增加、减少或变更执业范围)年年年—4—年年注:表格不够,可另行加页,无变更情况填写“无”《医疗机构执业许可证》校验记录校验年度校验日期校验结果合格()暂缓()合格()暂缓()合格()暂缓()—5—合格()暂缓()合格()暂缓()《医疗机构执业许可证》变更记录变更日期变更项目变更后情况—6—注:表格不够,可另行加页医疗机构执业许可证(副本)—7—粘贴线母婴保健技术服务执业许可证(副本)—8—粘贴线放射诊疗许可证(副本)—9—粘贴线卫生监督机构检查标准记录—10—粘贴线卫生监督检查反馈意见—11—粘贴线卫生监督意见书—12—粘贴线不良记分通知书—13—粘贴线行政处罚决定书—14—粘贴线医疗机构整改报告—15—粘贴线—16—医疗机构依法执业档案—17—医疗机构名称:监督单位名称:建档期限:年月日—年月日医疗机构简况医疗机构名称:登记号:地址:法定代表人:主要负责人:医疗机构类别:医疗机构性质:床位数(牙椅):服务对象:所有制形式:注册资金:联系电话:邮政编码:—18—《医疗机构执业许可证》发证机关:《医疗机构执业许可证》有效期限:年月日——年月日