医疗器械经营企业许可证申报资料徐州XXXXX有限公司200X年X月附件1：受理编号：医疗器械经营企业许可申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改
2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册
3、申请资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门
目录1、医疗器械经营企业许可申请表2、公司现有经营条件及质量管理能力的说明3、营业执照和组织机构代码证复印件；4、拟办企业法定代表人、负责人及质量管理人员的身份证、学历或者职称证明复印件、个人简历及培训资格证书5、公司人员名单，身份证、学历（或职称证明）复印件（提供劳动合同）6、医疗器械经营企业质量管理人员登记表7、拟办企业注册经营地址、仓库地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明、房屋租赁合同（经鉴证的房屋租赁登记备案证明合同）复印件8、经营场所、仓库、设施设备的现场照片及全体人员合影9、经营设施、设备目录10、计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明11、与经营品种相适应的质量管理制度目录（按照江苏省医疗器械经营企业检查实施标准第十九条要求建立）12、提交资料真实性的自我保证声明13、经办人授权证明注：提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样，并经法人代表签字认可，注明日期
医疗器械经营许可申请表企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营场所注册资本（万元）经营方式□批发□零售□批零兼营邮编经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址联系人联系电话经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)经营
