- 1 - 2014 年6 月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓 名 ： xxx 性 别 ： 女 年 龄 ： 82 岁 住 院 号 ： 14060220 时 间 ： 2014 年 6 月 20 低 点 ： 内 一 科 护 士 办 公 室 讨 论 目 的 ： 提 高 关 于 脑 出 血 病 人 的 护 理 质 量 参 加 人 员 ： 主 讲 人 ： xxx 责 任 护 士 xxx 汇 报 病 史 ： 病 例 特 点 ： 患 者 xxx， 女 ， 82 岁 ， 主 因 "精 神 萎 靡 半 天 伴 呕 吐 "入 院 。 1、老年 女 性 患 者 ， 起病 隐匿， 病 程短。 2、半 天 前患 者 无明显诱因 出 现精 神 萎 靡 伴 呕 吐 胃内 容物 2 次。 无意识障碍， 无腹痛、腹泻， 似有下肢无力， 无明显言语不清， 无头痛， 无肢体抽搐， 无晕厥。 3、既往史 ： 5 年 患 "2 型糖尿病 "， 最高 血 糖 18mmol/L。 3 年 前- 2 - 患 "脑 梗 塞 "。 5 年 前 患 "老 年 性 膝 关 节 退 行 性 病 变 "。 4、 查 体 ： T36.5℃，P83 次/分，R22 次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、 等圆，约 0.25cm，对光反射尚可。 颈阻阳性 ，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率 83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性 杂音。 腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。 左侧上下肢体 肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。 右侧肢体 肌力正常。 5、 辅助检查 ： 2014.6.12 随机血糖： 11.5mmol/L。 脑 CT： 右侧脑 出血伴右侧珠血，脑 萎缩。 初步诊断： 1、 右侧脑 出血 2、 右侧蛛网膜下腔出血 3、 脑 萎缩 4、2 型糖尿病 5、 原发性 高血压 2 级很高危？6、 老 年 性 膝 关 节 退 行性 病 变 。 诊断依据： 1、 右侧脑 出血 2、 右侧蛛网膜下腔出血 3、 脑 萎缩。依据： 老 年 患 者，病 程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2次。 查 体 ： BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、 等圆，约 0.25cm，对光反射尚可。 颈阻阳性 ，口角不歪斜，左侧上下肢体 肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。 右侧肢体 肌力正常。脑 CT： 右侧脑 出血伴右侧珠血，脑 萎缩。 诊断明确。 4、 2 型糖尿病 依据： 既往史明确，随机血糖： 11.5mmol/L。 5、 原发性 高血压 2 级很高危？...
