中国药理学通报
论文投送调查表1
是否基金工程： 2
稿件编号： 文章题目： 3
撰写人是否熟悉并遵循本刊每年第 1 期上刊登的
投稿与阅读须知
，英文和统计学处理局部是否经专家核实无误
撰写人签名：4
由通讯作者把此项讨论的总体设计、此前工作的总结和今后打算，本项工作所花费的时间、人力、财力，特别是创新点和难点加以介绍
通讯作者签名： 年 月 日5
请推举审稿人及联系方法：① ② ③ ④ 6
中华人民共和国著作权法
，自本声明书签署之日起，本论文全体著作权人同意：本论文将刊登在
中国药理学通报
中文版和英文版上，并将全体著作权人就上述论文〔各种语言版本〕所享有的复制权、发行权、信息网络传播权、翻译权、汇编权在全世界范围内免费转让给
中国药理学通报
的出版单位中国药理学通报编辑部
全体著作权人授权中国药理学通报编辑部根据实际需要独家代理申请上述作品的各种语言版本〔包含各种介质〕的版权登记事项
本论文的著作权人保证：〔1〕本论文是著作权人独立取得的原创性讨论成果；论文内容不涉及国家机密；〔2〕未曾以任何形式用任何文种在国内外公开发表过；〔3〕上述论文的内容不侵犯他人著作权和其他权利，否那么著作权人将承当由于论文内容侵权而产生的全部责任，并赔偿由此给中国药理学通报编辑部造成的全部损失
并承诺：〔1〕以后不考虑以任何形式在其他地方发表该论文；〔2〕未签字的著作权人授权签字的著作权人作为全体著作权人的代理人签署本声明书的，此声明书对全体著作权人均有约束力；〔3〕签字的著作权人保证其本人具有签署此声明书并做出各项承诺之权利
著作权人排序并签名：① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨7
课题组或实验室审查意见： 资料是否真实〔 〕；是否泄密〔 〕；有无抄袭之嫌〔 〕；涉及医学伦理问题是如何处理的〔 〕； 是否一稿多投〔 〕；存在其他问题否〔 〕
负责人签名： 年
