放射诊疗许可申请表申请工程医疗机构(盖章) 申请日期中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构根本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法〞人的医疗机构，那么填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 □ 者，应中选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、 射线装置的 “主要参数是指〞X 射线机的电流〔mA〕和电压〔kV〕、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别根据有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量、“ 最大等效日操作量应当根据有〞〞关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址 联系人 机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向〔γ 刀、X 刀〕治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗工程□核医学□PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ 相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗工程□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X 射线影像诊断□X 射线 CT 影像诊断□CR、DR 影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□普通 X 射线机影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□其它 X 射线影像诊断□提交资料□1、放射诊疗许可申请表〔附 1〕，同时提交书面及电子版；□2、?医疗机构执业许可证?〔复印件〕或?设置医疗机构批准书?〔复印件〕； □3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书〔复印件〕；□4、放射诊疗设备清单，同时提交书面及电子版；□5、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告〔复印件〕；□6、假如是?放射诊疗管理规定?实施后〔2024 年 3 月 1 日以后〕新建、改建、扩建工程，需要提交放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件〔复印件〕。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 □( )乙级 □( )丙级 □( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素...
