放射诊疗许可申请表申请工程医疗机构(盖章) 申请日期中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章
二、 医疗机构根本情况及申请许可内容由医疗机构填写
三、 表中 “负责人，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法〞人的医疗机构，那么填写主要负责人姓名
四、 凡文字后有 □ 者，应中选择与申请内容相符的方框中打√
五、 射线装置的 “主要参数是指〞X 射线机的电流〔mA〕和电压〔kV〕、加速器线束能量等主要性能参数
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别根据有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数
七、 “最大等效年操作量、“ 最大等效日操作量应当根据有〞〞关标准计算得出
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量
放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址 联系人 机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向〔γ 刀、X 刀〕治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗工程□核医学□PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ 相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗工程□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X 射线影像诊断□X 射线 CT 影像诊断□CR、DR 影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□普通 X 射线机影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□其它 X 射线影像诊断□提交资料□1、放射诊疗许可申请表〔附 1〕，同时提交书面及电子版；□2、
医疗机构执业许可证
〔复印件〕或
设置医疗机构批准书
〔复印件〕； □3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书〔复印件〕；□4、放射诊疗设备清单，同时提交书面及电子版；□5、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告〔复印件〕；□6、假如
