打印要求：用 A3 纸打印，骑缝装订专业技术资格评 审申报表姓单名位申报评审专业（学科）拟评审专业技术资格填表时间：年月日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制个人声明本人申报系列专业（学科）资格。现特此声明:本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关现任。声明人（签字）：日期：填表说明1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。基本情况姓名性别出生年月参加工作年月身份证号码职得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码执业类现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间现从事专业技术工作及年限扌 拟评审专业技术资格{从高中学校填写丿学历情况学校学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月奖惩情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门处分：注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明继续教育情况国内外培训、进修或考察情况专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况工作经历（专业技术工作经历）任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作项目、课题名称获奖励、专利及效益情况本人起何作用注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担任现职后著作、论文及重要技术报告登记日期论著（报告）标题刊物、出版单位（学术会议名称主办单位本人承担情况注：本人承担情况按独（著译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分任现职以来考核情况工作单位或人事档案管理单位核实情况单位核实宀冃况单位或人事档案管理经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人（签字：单位（印章）日期日期组织意见评审、登记备案情况评议组意见专业(学科)□数人到实 □票成赞□票对反□票权弃n日月年字签长评审意见评审委员会□□票□票0□票权弃□学日』月苗年O格资备具章盖会评志同该宀申?识签经即委任主主管部门登记备案情况省、市、县或相应职称盖章年月日备注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”
