X 医院住院病历评价标准（修订版）病历书写项目标准分值缺陷内容扣分标准病案首页5 分*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺质量控制医师签名1门（急）诊诊断未填与或有缺陷1入院诊断未填写或缺少中医诊断2入院诊断填写有缺陷项出院诊断未填写或缺少中医诊断3主要出院诊断选择错误3出院诊断填写有缺陷（每项）1/项出院情况栏未填写或填写缺陷1/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填与有缺陷1/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误2血型未填写或填写错误1除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷项入*缺入院记录和住院病历丙级未在患者入院 24 小时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全项院40缺主诉5分主诉不能导致第一诊断5记主诉不完整3主诉描述有缺陷，总长超过 20 字2*缺现病史丙级录主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2入发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1院缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1记缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺家族史2录家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1病人或授权人未签字1*缺体格检查丙级体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征3体格检查缺系统3体格检查缺舌苔、脉象3体格检查顺序颠倒2体格检查记录有缺陷1/项表格病历体格检查记录有漏项项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷项缺住院医师签名3缺主治（中）医师签名3缺中西双重入院诊断10中西双重入院诊断不确切5主次顺序颠倒2不正确、不及时、不合理5/项延误抢救、误治10*误诊、误治，延误抢救，导致不良后果丙级除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷处*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（辨病辨证依据、诊断依乙级病据或鉴别诊断）、诊疗计划首次病程录未在当班完成，或时间超过 8 小时5程25首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书与有缺陷1/部分分住院医师未按照规定书写日常病程记录1/次记病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次录病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未...
