试用期满一年并考核合格证明

试用期满一年并考核合格证明姓 名性 别出生年月年 月民 族所学系、专业医学学历取得医学学历时间 年 月 日身份证号码家庭地址及邮政编码申请级别1、 执业医师 □2、 执业助理医师 □申请类别1、 临床 □2、 口腔 □3、 公共卫生 □4、 中医（含中西医结合）□试用机构名称、地址、邮编及登记号试用机构名称：试用机构登记号：地址：邮编：试用时间（ 年 、 月 、日） 年 月 日至 年 月 日试用期岗位类别1、 临床 □2、 口腔 □3、 公共卫生 □4、 中医（含中西医结合）□试用期岗位专业试 用 期 间 工作的基本情况试 用 期 满 一年 的 考 核 情况试用机构法定代表人（签字）：考核合格试用机构（公章）年 月 日备 注（在本栏加具是否同意报考意见：计生系统考生由主管部门，卫生站由主管镇卫生院加具意见）注意：本表由试用机构填写。