上海铁路局临近营业线基坑开挖施工许可证施工单位: 监理单位： 项目名称： 施工里程：序号签认项目检查内容施工单位监理单位日期备注自检结果检查人验收结果验收人1审批完成1、 临近既有线基坑施工方案是否经过路局审查批准，施工现场是否根据原定方案做好各种料具准备.2人员到位2、营业线施工安全防护员及驻站联络员是否经过路局培训.3交底清楚3、施工单位完成对现场作业人员的安全、技术交底，完成与设备单位现场交底和对既有设备状况的确认。4措施落实4、基坑开挖地段的现场管线是否已迁改或保护措施已经根据原定方案实施到位.5料机进场5、基坑围护桩是否已经按原定方案实施到位,围檩支护材料准备到位。6监控保障6、临近营业线基坑开挖对既有线路基沉降观测基点是否已设置完成。7协议签订7、施工单位与相关运营管理单位的安全协议是否签订完成.8时间明确8、临近营业线基坑开挖及回填的具体时间是否明确。9监管到岗9、设备管理单位人员是否到场监督。签发情况经检查,现已具备建设基坑开挖条件,特申请 DK +＿ 基坑进行开挖，该基坑回填时间: 年 月 日，请予批准。申请人：（单位工程负责人） 年 月 日经验收，同意施工单位在该处基坑开挖申请。签发人：（总监或授权人） 年 月 日备注:施工、监理的自检、验收结果需简明填写各检查项目的具体数据，本表格以现场检查签认为准
