威宁县基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法 根据《毕节市定点机构协议》及其相关配套文件，结合我县近年来对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称两定单位）管理的实际情况，修改制定本办法。 一、考核目的 为切实保障本县职工的基本医疗需求，加强对两定单位的管理，法律规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，有效地控制医疗费用,促进两定单位健康、稳定地进展。 二、考核内容与方法 年度考核分日常检查和年终考核两部分，总分为 100 分。其中日常检查占 60 分，年终考核占 40 分。(检查考核具体内容和分值见附表） 1、医疗待遇稽查大队根据两定单位日常检查内容评分表，负责对两定单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合，每年对两定单位的检查不得少于 4 次,抽查门诊处方不少于总量的10％,抽查出院病历的不少于总量的 5％。每项检查扣分分值不超过本项扣分上限. 2、医疗待遇稽查大队根据两定单位年终考核内容评分表，负责组织两定医疗机构和两定零售药店进行年终考核,并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。 三、考核评分标准 1、年度总评分在 90 分及以上的，年终最后一次结算时完全结算所有费用，并对其中管理法律规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的先进两定单位予以表彰。 2、年度总评分在 90 分以下 80 分及以上的，每低 1 分在年终最后一次结算时扣减 500 元费用. 3、总评分在 80 分以下 70 分及以上的，除年终结算时扣 1万元外，对该两定单位暂停两定资格，限期整改,并予以通报批判。 4、总评分低于 70 分的,除除年终结算时扣 2 万元外,并根据有关管理办法取消该单位两定资格。 5、连续两年 90 分以上的两定单位，第三年医疗保险管理服务中无违规行为的,年终考核免检，并继续保留先进一年。 6、两定单位在日常工作中严格管理,主动查处严重违规行为的,经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分. 7、在平常或年终检查考核中查实两定单位有以下严重违规行为的,扣除年度考核总评分的 30 分，并取消医疗保险两定资格。（1)弄虚作假，伪造涂改门诊、住院病历,骗取医疗保险基金的;(2）以药易药,以药易物的；(3）使用假冒伪劣药品的；（4）采纳不正当手段弄虚作假划卡结付的;(5)为未取得两定资格的医疗机构或药店提供划卡服务的；(6)私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；（7)被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证。...
