首营企业审批表企业名称类别□器械生产企业企业地址□器械经营企业许可证号到期期限执照注册号注册资金经营或生产范围经营方式拟供应品种法定代表人传真联络人联络电话销售人员身份证号采购员申请原因（签字）： 年 月 日业务部门意见负责人（签字）： 年 月 日审核意见质量管理负责人（签字）： 年 月 日审批意见□ 同意作为合格供货方□ 同意作为合格供货方总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日审核表应附资料：1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件2、营业执照复印件3、委托书原件4、销售人员身份证复印件首营品种审批表产品名称注册证号型号规格生产批号（出厂编号）有效期储存条件生产厂商法 定代表人企业电话企业地址邮 编传 真生产许可证号营 业执照号许可生产经营范围业务联络人身份证号联络电话对法人委托书的审核成果委托有效期限产品性能、质量、用途、疗效等状况：注意事项、警示及提醒性阐明：业务部门申请理由 签字： 年 月 日质管部门意 见签字： 年 月 日负责人审批意 见 签字： 年 月 日此表作为对供货的初次经营品种（一般指厂商之间）的供货资格进行审查时用。附件有：1、《营业执照》；2、《医疗器械生产许可证》或《医疗器械经营许可证》；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、医疗器械产品注册证书及附件；6、产品合格证明；7、产品质量原则；8、检查汇报书；9、质量保证协议；10 包装、标签、阐明书批件和实样。以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章医 疗 器 械 购 进 记 录 年度 购 货日 期品名规格 型号单位数量单价金额供货单位生产厂家产品注册证号或（立案凭证编号）生产批号（生产日期）有效期备注月日医 疗 器 械 验 收、入 库 记 录 年度 日 期品名规格 型号单位数量供货单位生产厂家产品注册证号或（立案凭证编号）生产批号或（序列号）生产日期有效期或失效期验收合格数量验收成果与否入库验 收人 员月日出库单购货单位： 日期：购货单位产品名称规格型号数量生产日期生产厂家注册证号质量状况有效期保管员： 复核员：入库单制单日期： 产品名称规格型号数量生产厂家生产批号注册证号有效期验收员签字：产品出库、复核记录销售日期购货单位产品名称规格型号产品注册证号或（立案凭证编号生产批号或（序列号）灭菌批号有效期数量生产厂家生产许可证号...
