工伤认定申请表申请人:受损害职工:申请人与受损害职工关系：申请人地址：邮政编码:联系电话：用工单位名称：用工单位地址：填表日期： 人力资源和社会保障部 制工伤认定申请表姓名性别出生年月身份证号码用人单位用工单位用工单位电话职工电话职业、工种或工作岗位参加工伤保险时间年 月 日事故发生时间年 月 日 时 分诊断时间损害部位及疾病名称申请工伤或视同工伤接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受损害时详细住址受损害经过简述（可转备注栏或另加附页）证明人(签字按手印):受损害职工或亲属意见：申请人签字:年 月 日用人单位意见：法定代表人签字： 单位盖章：年 月 日人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：印 章年 月 日备注：工伤事故证明材料事故时间事故地点 厂内证 人 证 言以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任证实人签字、手印年 月 日证实人联系电话工伤事故证明材料事故时间事故地点 厂内证 人 证 言以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任证实人签字、手印年 月 日证实人联系电话工伤事故证明材料事故时间事故地点 厂内证 人 证 言以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任证实人签字、手印年 月 日证实人联系电话
