XX 幼儿园新生入园登记表幼儿姓名性别出生年月幼儿乳名现住址家庭住址姓名年龄学历工作单位联系电话父亲母亲主要接送人姓名关系家庭住址联系电话其它联系人及其联系方式生活状况特别的入睡习惯大小便时间、习惯日常较亲热的人入园前主要照看幼儿体质是否有过如厕训练是否自己吃饭是否会自己穿脱衣服是否挑食兴趣爱好备注请 家 长 认 真阅 读 备 注 ，如 实 填 定 如因 填 写 情 况不 明 或 不 实所 造 成 儿 童病 情 延 误 或救 治 措 施 不力 而 形 成 的后果,责任由填写人自负一、假如您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望1、委托幼儿园带孩子就医或实行应急措施（ ）2、委托幼儿园边实行施边告知家长( ）3、先告知家长，由家长决定怎么办( )4、紧急联系人电话:二、您的孩子曾患过哪种疾病水痘 皮肤病 癫痫 肝炎 肺炎 骨折 肾病 腮腺炎 风疹 贫血心脏病 其它（请写明疾病名称）三、对哪些食物过敏?无( ）有（ ）主要有：四、对那此药物过敏?无（ ）有（ ）主要有：我对以上事项均以知晓、认可，并如实向幼儿园反映幼儿健康状况。家长签字:家 长 对 幼 儿的评价希 望 幼 儿 在园改变幼儿愿望报名日期分配班级其它需要说明的事项（希望着重培育的习惯、特长、建议）
