慢性病综合管理信息登记表

慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治)一、基本信息共同A1姓名A2性别1男性,2女性A3出生日期年月日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）A4—2身份证件号码A5一l户籍地址．省（自治区、直辖市）A5。2户籍地址．市（地区）A5-3户籍地址．县（区）A5—4户籍地址．乡(镇、街道）A5。5户籍地址．村、居委A5-6户籍地址．详细地址A6。1居住地址．省(自治区、直辖市）A6—2居住地址．市(地区、州)A6。3居住地址．县(区）A6-4居住地址．乡(镇、街道)A6。5居住地址．村、居委A6。6居住地址．详细地址A7一l移动电话A7—2固定电话A8-1医疗保险类别00具有本市干保局方面的医疗费用承担01 城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费A 军队的医疗费用承担B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99其他A8。2就医卡类型0：社保卡；1:医保卡；2：新农合卡；9：健康卡A8—3就医卡号A9.1民族A9—2其他民族A10。1职业A10。2从业状况31:学生70：无业人员 80：退（离)休人员90．其他A11文化程度10:讨论生20：大学本科30:大学专科40：中等职业60：普通高级中学70:初级中学80：小学90:其他A12婚姻10:未婚20：已婚30:丧偶40：离婚90：未说明的婚姻状况高血压A1高血压 （血压≥140／90 mmH9或正在服用降压药）1）有,疾病分型：1:原发性2：继发性诊断日期年月 2）无A2—1收缩压（mmHg）A2—2舒张压（mmHg）A3是否服用降压药物1）是 2）否A4最近一次同型半胱氨酸值（1—t mol／L)A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是 2)否血脂 |一A6血脂异常 （甘油三脂≥2。26mm01／h,或总胆固醇≥6.22mmol／L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。14mmol／L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1。04mmol／L）：1)有一A6一l诊断日期—-年--月2)无一A7 A6—l异常类型1）总胆固醇高2)甘油三酯高3)低密度脂蛋白胆固醇高4)高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1）是 2)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmol／L)检验日期年月日糖尿病． i i A9糖尿病1）有，诊断日期—-年--月2）无A10是否服用降糖药1）是 2）否A11最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日房颤 0 . o__1。。A12心房颤抖（房颤）1）有 2)无A13是否服用抗凝药1)是 2）否吸烟．蔓．= 1』A14吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天3)过去吸,现在不吸4)从不吸超重或肥胖A15体重（kg）A16身高（cm)A17 BMI运动 ｝；｜ 。A18运动缺乏或轻体力劳动...