护理文书质量标准(2024 年) 受检科室： 检查时间: 检查者: 实得总分： 项目 质量标准分值得分备注体温单1、正确法律规范记录和打印。12、入院当日有血压、体重记录,每周至少一次体重记录。3、按要求定时测量生命体征并于 24 小时内录入数据（各级医疗机构、特别科室可根据需求增加痛苦记录项.）34、正确录入护理信息。3医嘱单5、正确法律规范打印医嘱单，执行时间录入格式法律规范,排列顺序符合医疗文书书写逻辑.36、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、并划红线标识。37、医嘱单与医嘱本内容一致。1医嘱本8、及时正确法律规范打印医嘱本，按序排列装订。39、医嘱执行时间及签名清楚法律规范。110、作废医嘱处理格式符合要求。511、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确。112、次日临时医嘱标记清楚.313、医嘱每班查对并签名。114、有长期医嘱每周查对登记本.515、皮试有结果及护士双签名.5 护 理 记16、及时、客观、真实、准确.317、医学术语准确,无错别字。118、眉栏填写正确，完整,无缺损.1 录19、护理记录适用范围：（1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）。（2）非病危、病重的一级护理患者。（3）病情发生变化及有监护需求的患者。（4）手术、介入检查、特别治疗或特别用药者。（5）医嘱需记录相应客观指标者。（6）各专科有特别要求者。（7）有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。（8）其他按规定需要护理记录者。520、记录频次：（1）病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每 2小时记录 1 次,有医嘱时根据医嘱记录）。（2）病重、一级护理患者可根据病情适时记录.（3）医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录。（4）手术、特别检查、特别治疗、特别用药等患者等根据医嘱及病情进行观察记录。（5）根据专科特点和要求进行观察记录.（6）患者发生病情变化时，应当及时客观真实记录.（7）所有记录的时间应真实准确.521、特护患者有护理计划.护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间,有责任护士、责任组长、护士长签名.522、特别护理记录应包括患者 24 小时内病情评估、护理措施和效果评价，并与所制定的护理计划一致。523。手术患者当日记录麻醉方式、手术名称、手术情况、(是否顺利、出血量等）,重点记录患者返回病室时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。524、特别用药时...
