护理文书质量标准(2024 年) 受检科室： 检查时间: 检查者: 实得总分： 项目 质量标准分值得分备注体温单1、正确法律规范记录和打印
12、入院当日有血压、体重记录,每周至少一次体重记录
3、按要求定时测量生命体征并于 24 小时内录入数据（各级医疗机构、特别科室可根据需求增加痛苦记录项
）34、正确录入护理信息
3医嘱单5、正确法律规范打印医嘱单，执行时间录入格式法律规范,排列顺序符合医疗文书书写逻辑
36、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、并划红线标识
37、医嘱单与医嘱本内容一致
1医嘱本8、及时正确法律规范打印医嘱本，按序排列装订
39、医嘱执行时间及签名清楚法律规范
110、作废医嘱处理格式符合要求
511、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确
112、次日临时医嘱标记清楚
313、医嘱每班查对并签名
114、有长期医嘱每周查对登记本
515、皮试有结果及护士双签名
5 护 理 记16、及时、客观、真实、准确
317、医学术语准确,无错别字
118、眉栏填写正确，完整,无缺损
1 录19、护理记录适用范围：（1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）
（2）非病危、病重的一级护理患者
（3）病情发生变化及有监护需求的患者
（4）手术、介入检查、特别治疗或特别用药者
（5）医嘱需记录相应客观指标者
（6）各专科有特别要求者
（7）有自杀倾向、行为异常、精神障碍者
（8）其他按规定需要护理记录者
520、记录频次：（1）病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每 2小时记录 1 次,有医嘱时根据医嘱记录）
（2）病重、一级护理患者可根据病情适时记录
（3）医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录
（4）手术、特别检查、特别治疗、特别用药等患者等根据医嘱及病情进行观察记录
（5）根据专科特
