无锡市《工伤认定申请表》

编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人：受损害职工：申请人与受损害职工关系：填 表 说 明1。用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2。申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.3.机关、事业单位工作人员填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别.4.损害部位一栏填写受伤的具体部位.5。受损害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受损害的原因以及损害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果.6。受损害职工或近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。7。用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。申 请 工 伤 认 定 须 知职工发生事故损害或者被诊断为职业病，用人单位应当自事故损害发生之日或被诊断为职业病之日起 30 日内 ，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位遇有特别情况，需要延长工伤认定申请期限的，应在上述规定期限内向社会保险行政部门提出申请；经批准的，工伤认定申请期限可以延长,延长时间不得超过 30 日 。单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故损害发生之日或被诊断为职业病之日起 1 年内 ,向社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定期限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用,由用人单位负担。申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》（由社会保险行政部门提供），并提供下列材料：一、用人单位申请需提供的材料：（一）用人单位营业执照复印件（加盖单位公章）；（二）劳动合同文本复印件及其他建立劳动关系的有效证明(如工资单、工作证等)（加盖单位公章）；（三）1、初次诊疗资料、出院记录、死亡证明等的复印件(提供原件核对，其中住院资料原件加盖医院章)； 2、职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书复印件（提供原件核对）；（四)其他劳动者的证言及其身份证复印件（加盖单位公章）;（五)受伤职工本人的身份证复印件、考勤记录、单位作息时间规定（加盖单位公章)；（六)若加班，应提供加班证明（加盖单位公章)；（七）申请表中有近亲属签署申报意见的须提供亲属关系证明复印件（提供原件核对）。二、受伤职工本人、近亲属申请需提供的材料:(一）受伤职工本人或其亲属可到工商行政管理部门打印用人单位的登记资料；（二）劳动合同复印件或其他建立...