部门:医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度(试行)文件号： 发布日期：2024。09.20版本号：1。0修改日期：第一次修改：第二次修改：审签领导：审签领导：页 码： 7某某人民医院病案首页质控制度（试行）根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经讨论决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生根据《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页.2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分根据我院《病案首页管理规定》执行）：2。1 患者基本信息填写要求完整无误:主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。2。2 主要诊断的选择法律规范、正确：主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称.主要诊断一般只填写一个疾病。2.3 出院转归填写要求正确:出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消逝但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈.胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消逝，但功能受损，故转归为好转。 2。4 手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师. 2。5 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称。2。6 医师签名要体现三级医师制度:三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名.2。7 主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名.2.8 其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.2。9 无内容填写的项目，应划上“—”,不得空白。3、我院病案首页管理附页填写要求如下：3。1 手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA 麻醉分级、...
