江苏省住院病历质量评定标准（2024 版)项目缺 陷 内 容扣分标准扣分扣分理由基本规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读;或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3)病历内容(含首页、眉栏）记录有缺项，填写不完整1/处(4）病历书写欠法律规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不法律规范等1/项(5)使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历重度缺陷（6)缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡 )记录等重要记录未规定时间内完成5/项(8）其他各项记录未按规定时限完成(除外 31 条内容）2/项(9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项(11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷,出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2/项（13）出院主要诊断选择错误5（14)药物过敏栏空白或填写错误或漏填2（15）手术操作名称填写不法律规范或漏填3/项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签名2/项住院病历病史（17)主诉记录不完整，不能导致第一诊断5（18）主诉与现病史不相关、不相符5(19）现病史中发病情况、主要症状特点及其进展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2(21）既往史中缺与主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项体格检查（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不法律规范1/项(23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5(24）阳性体征描述不法律规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（25）缺专科情况记录,专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断（26）主要诊断不确切，依据不充分重度缺陷（27)主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项(28)其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录(29)首次病程记录缺病例特点：拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断），或诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/项（30)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（31）主治医师或上级...
