江苏省宠物诊疗机构法律规范化管理常用表格样式╳ ╳ ╳ 宠物医院(诊所)动物诊疗基本信息表主人姓名: 宠物名字: 病历(案)号: 地 址: 邮 编: 电 话: 手机: E-mail: 宠物种类: 品种: 体重: 颜色: 出生日期: 既往病史: 曾经就诊医院: □雌性 □绝育 绝育手术日期: □雄性□ 去势 去势手术日期: 一般性记录宠物来源:□繁殖场 □宠物商店 □动物主人 动物接受领养时的年龄: 生活环境及方式:□平房 □楼房 □常常到公园散步 □每天运动生活环境是否有过改变: 行为□平静 □友好 □紧张 □好斗 □常常损坏家中物品 最近行为举止的变化: 营养状况饮水情况:□正常 □增加 □减少宠物食物:□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为: 采食频率:□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食盛放动物食品容器材料:□塑料 □金属 □其它(请详细说明) 动物食品的变动情况: 繁殖情况雌性 发情周期是否有规律:□有 □否 上次发情日期: 前次怀孕时间: 雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间: 年 月 日接种疫苗:□犬五联或六联 □犬咳 □狂犬 □猫三联 □其它 驱虫:□体内□体外 上次驱虫时间: 年 月 日资料更改日期: 年 月 日╳ ╳ ╳ 宠物医院病历记录单(诊所)主人姓名: 电话: 档历(案)号: 宠物名字: 种类: 品种: 性别: 年龄: 体重: 临床检查、诊断与治疗记录: 编号:╳ ╳ ╳ 宠物医院(诊所)处方笺主人姓名 住址 电话 宠物姓名 种类 品种 性别 年龄 体重 (kg) 病历(案)号 R 执业兽医师: 年 月 日费用合计: (元) 收款人:╳ ╳ ╳ 宠物医院常规化验单(诊所)主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师 种类 品种 性 别 年龄 病历(案)号 外寄生虫检查Ectoparasite examination结果尿液和体液检验Body fuid examination结果疥螨(Sarcoptls)颜色(Color)蠕形螨(Demodfx)透明度(Transparency)耳螨(Ear mites)气味(Odor)其它(Others)pH 值(pH value)比重(Specific gravity)便常规检查 Fecal examination潜血(Occult blood)潜血(Occult blood)蛋白(Protein)寄生虫卵(Parasite ova)葡萄糖(Glucose)红细胞(RBC)尿胆原(Urobilinogen)白细胞(WBC)尿胆红素(Bilirubin)肌纤维(Muscle fibres)酮体(Keto...