江苏省宠物诊疗机构法律规范化管理常用表格样式╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名: 宠物名字： 病历（案）号: 地 址： 邮 编: 电 话： 手机： E-mail： 宠物种类： 品种： 体重： 颜色: 出生日期: 既往病史： 曾经就诊医院： □雌性 □绝育 绝育手术日期： □雄性□ 去势 去势手术日期： 一般性记录宠物来源：□繁殖场 □宠物商店 □动物主人 动物接受领养时的年龄： 生活环境及方式：□平房 □楼房 □常常到公园散步 □每天运动生活环境是否有过改变： 行为□平静 □友好 □紧张 □好斗 □常常损坏家中物品 最近行为举止的变化： 营养状况饮水情况：□正常 □增加 □减少宠物食物：□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为： 采食频率:□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料 □金属 □其它(请详细说明） 动物食品的变动情况: 繁殖情况雌性 发情周期是否有规律：□有 □否 上次发情日期: 前次怀孕时间： 雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间： 年 月 日接种疫苗：□犬五联或六联 □犬咳 □狂犬 □猫三联 □其它 驱虫：□体内□体外 上次驱虫时间： 年 月 日资料更改日期: 年 月 日╳ ╳ ╳ 宠物医院病历记录单（诊所)主人姓名: 电话: 档历(案）号： 宠物名字： 种类： 品种: 性别: 年龄: 体重： 临床检查、诊断与治疗记录: 编号：╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）处方笺主人姓名 住址 电话 宠物姓名 种类 品种 性别 年龄 体重 (kg） 病历(案）号 R 执业兽医师： 年 月 日费用合计: （元） 收款人：╳ ╳ ╳ 宠物医院常规化验单（诊所)主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师 种类 品种 性 别 年龄 病历（案）号 外寄生虫检查Ectoparasite examination结果尿液和体液检验Body fuid examination结果疥螨(Sarcoptls)颜色（Color）蠕形螨(Demodfx)透明度（Transparency)耳螨(Ear mites）气味（Odor)其它（Others）pH 值(pH value)比重（Specific gravity)便常规检查 Fecal examination潜血(Occult blood)潜血（Occult blood）蛋白（Protein）寄生虫卵（Parasite ova)葡萄糖(Glucose)红细胞（RBC)尿胆原（Urobilinogen)白细胞(WBC)尿胆红素（Bilirubin）肌纤维(Muscle fibres）酮体(Keto...
