一、深静脉血栓（DVT）Autar 评估表:二、深静脉血栓（DVT）预防相关措施：1、基本预防：下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼 □2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪 □ 足底静脉泵治疗 □穿弹力袜 □ 运动疗法 □其它：3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药，具体如下：低分子肝素 □ 低分子右旋糖酐 □ 华法林 □利伐沙班 □ 其它： 患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教，希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便实行相关措施,仍然不可避开出现相关风险，造成不良后果,医护人员一并告知受委托人或监护人。患者签名： 年 月 日 时 分受委托人或监护人签名： 与患者关系: 年 月 日 时 分医师签名: 年 月 日 时 分评估项目与分值年龄10-30 岁0 分体重指数（BMI）低体重 ＜18.50 分运动能力自由活动0 分31-40 岁1 分平均体重 18.5-22。91 分运动受限（需要辅助工具）1 分41—50 岁2 分超重 23。0-24.9 2 分运动严重受限（需他人协助）2 分51—60 岁3 分肥胖 25。0-29。93 分使用轮椅3 分61—70 岁4 分过度肥胖 ≥304 分绝对卧床4 分70 岁以上5 分（术前评分项目）头部受伤1 分特 殊 风 险口服避孕药20-35 岁1 分评估时机胸部受伤1 分35 岁以上2 分① 高风险人群入院 24 小时内，手术后患者即刻完成；②≥15 分者根据活动内容的改变及时评估，(至少每三天一次）；③＜14 分者每周评估一次。脊柱受伤2 分激素治疗2 分骨盆受伤3 分怀孕/产褥期3 分下肢受伤4 分血栓形成4 分 高 危 疾 病溃疡性结肠炎1 分 (只选择一个合适的手术) 外 科 手 术小手术≤30min1 分红细胞增多症2 分择期大手术2 分评估指引静脉曲张3 分急诊大手术3 分分值范围危险等级慢性心脏病3 分胸部手术3 分≤10低风险急性心肌梗死4 分腹部手术3 分10—14中风险恶性肿瘤5 分泌尿系手术3 分≥15高风险脑血管疾病6 分神经系统手术3 分总分静脉栓塞病史7 分妇科手术3 分评估人骨科(腰部以下）手术4 分评估日期
