生活方式调查表 编号： 年 月 日一、自然情况二、 调查问题（1 类--——生活习惯）序号问题选择1您运动的时间每周两到三次 口 每周四次以上 口每周一次 口 从不或间或 口2您运动的方式打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 网球 口 篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 口 快走 口 散步 口 太极拳口 跳舞 口 瑜伽 口3您每天睡眠时间八小时以上 口 六～八小时 口 四～六小时 口四小时以下 口4您每天乘车花费的时间不乘车 口 0。5--1 小时 口 1-2 小时 口 2 小时以上 口5每天您在户外活动时间（乘车时间除外)1—2 小时 口 0.5-1 小时 口 2--4 小时 口 0。5 小时以下 口 4—8 小时 口8 小时以上 口6您的每天常常的饮水时间早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口7您每天常常的饮水量600 毫升以下 口 600--1200 毫升 口1200—1800 毫升 口 1800—2400 毫升 口2400 毫升以上 口8您吸烟吗? 不吸 口 间或 口 每天 10 支以下 口 每天 10-20 支 口 每天 20 只 以上 口 9您饮酒吗？ 不饮 口 间或 口 每天 2 瓶以下啤酒 口常常 4 瓶以上啤酒/次 口 每天 2-3 两白酒 口常常半斤以上白酒/次 口10您的排便规律：1-2 次/每天 口 1 次/每 2 天 口 1 次 /每 3 天 口3 天以上 1 次 口11您每天在电脑或电视前的时间无 口 1 小时以下 口 2—3 小时 口 4-8 小时 口 8 小时以上 口12在您的长期住地附近(100m 以内)有无污染无 口 临近车多的公路 口 橡胶厂 口 化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口 染料厂 口 农药厂 口 其他 口13你会通宵不眠吗？没有口 间或 口 有时 口 常常 口14你周围有人吸烟吗?没有口 间或有 口 常常有 口 烟雾缭绕 口姓名性别民族出生日期 年 月 日身高 cm腰围cm体重kg联系电话您的职业机关干部 口 技术人员 口 企业主 口 工人 口个体户 口 老师 口 其他 口15你的工作时间5 小时以下 口 5——8 小时 口 8-10 小时 口 10 小时以上 口16每天坐位连续工作1 小时以下 口 1-2 小时 口 2-3 小时 口 3 小时以上 口17您每年参加健康体检两次 口 一次 口 患病时去 口 从不去 口18您每天上下班使用的交通工具步行 口 自行车 口 公共交通工具 口 私家车 口 其他 口 19你常常购买和...
