生育保险待遇申请表 编号:基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码工作单位 生育/就诊时间医院名称申请项目生育医疗费用补贴□ 妊娠 7 个月(含)以上分娩或妊娠不满 7 个月早产(剖宫产)□ 妊娠 7 个月(含)以上分娩或妊娠不满 7 个月早产(阴式产)□ 妊娠 3(含)至 7 个月自然流产或人工终止妊娠□ 妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠□ 放置(取出)宫内节育 器 、 皮 下 埋 植 ( 取出)□ 绝育手术□ 输卵管或输精管复通□ 宫外孕(保守治疗)□ 宫外孕(手术治疗)特别情况□ 男 性 职 工 申 请 配偶姓名 身份证号 □ 生育并发症 并发症 1 并发症 2 □ 非 定 点 医 疗 机 构 □ 异地 □ 延期 □ 其他情况 情况简述:委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效(不委托他人办理者请划“/”):本人委托 先生/女士(身份证件号码 )前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜,代办人联系电话为 。委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择:□ 转账 □ 现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 申请人签名 年 月 日以下由工作人员填写提供资料□ 申 请 人 身 份 证 (原件及 2 份复印件)□门诊病历 (报销 生 育 费 用 可 不 提□转账声明 (转账支付应备)□申请人存折或银行卡 (转账支付应供)□住院病历首页及出院记录 (复印原件)□诊断证明 (原件)□ 汇 总 费 用 清 单 (原件)□报销票据 (原件)□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件)□出生证 (原件及复印件)备)□ 代 办 人 身 份 证 (委托办理应备)□配偶身份证及结婚证 (男性职工申请应备)□配偶就业情况证明 ( 男 性 职 工 申 请 应备)□异地定点医疗机构证明 (异地生育应备)□其他材料 (其他特别情况应备)审核人 月 日复核人 月 日说明:1、申请生育保险待遇需填写此表,一式一份;2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特别情况须提供补充资料,相关材料应加盖出具单位印章; 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。