全国疟疾病人个案调查表编号: □□ □□ □□ □□一、 一般情况户籍所在地: 省 县（市) 乡（镇) 村住 址： 省 县(市） 乡（镇） 村户主姓名： 患者姓名： 性别：□ 男＝1，女＝2； 年龄: 职业： □ 农民=1;渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5;民工=6；家务=7；幼托儿童＝8；学生=9；老师、干部=10 ；其他＝11文化程度：□ 文盲＝1;小学＝2;初中＝3；高中＝4；大专以上＝5患者家中有无防蚊设施：□ 蚊帐＝1，纱门＝2,纱窗＝3，蚊帐、纱门＝4，蚊帐、纱窗＝5,纱门、纱窗＝6，蚊帐、纱门、纱窗＝7, 全无＝8患者是否有使用蚊帐习惯：□ 无＝1 有＝2；患者是否有露宿习惯:□ 无＝1 有＝2;二、本次发病情况1、发病地点： 省 县（市） 乡（镇） 村2、发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日3、初诊单位：□ 县（市、区)综合医院＝2，乡镇卫生院＝3，村卫生室＝4，个体医生＝5，其他＝6。4、主要临床表现: □ 隔天发热＝1，持续发热＝2，发热不规则5、本次发病诊断方式:□ 临床诊断＝1，实验室诊断（镜检、快速诊断等)＝2，抗疟药试治有效＝3，其他＝46、血检疟原虫日期： 年 月 日7、镜检结果：□ 未检＝1，间日疟原虫＝2，恶性疟原虫＝3，三日疟原虫＝4， 混合感染＝5，不明＝6， 检查阴性＝7.8、本次发病是：□ 初发＝1，复发＝2;9、病情程度:□ 轻(门诊治疗)＝1， 重(住院治疗）＝2，危重 (有昏迷等凶险症状)＝3；10 、 并 发 症 ： □ 无 ＝ 1 有 ＝ 2 （ 何 种 并 发 症 ） 11、病例是否死亡： □ 是＝1， 否＝2;三、本次治疗情况1、抗疟药试治：□ 是＝1，否＝2;试治方法: 2、治疗药物名称: ；是否全程足量(正规）治疗：□ 是＝1，否＝23、住院治疗： □ 是＝1，否＝2；四、既往病史情况1、 曾患疟疾次数： 2、 最近 1 次患疟疾时间: 年 月；发病地点： 省 县 乡（镇）3、当时抗疟治疗药品: ;治疗时间： 年 月;治疗地点： ；3、 当时治疗是否全程足量（正规)：□ 是＝1，否＝2；4、 是否进行清理治疗:□ 是＝1，否＝2；5、 是否进行休根治疗:□ 是＝1，否＝2；五、传染原及传播途径调查1、 发病前 10－30 天内是否外出：□ 是＝1，否＝2；外出地点： 省 市 县（市、区）；外出地是否疟区：□ 是＝1，否＝2；外出天数: ；住地是否有防蚊措施：□ 是＝1，否＝2；2、 近一月内家中是否有亲友来访：□ 是＝1，否＝2；来访亲友...
