电脑桌面
添加小米粒文库到电脑桌面
安装后可以在桌面快捷访问

疟疾个案调查表

疟疾个案调查表_第1页
1/3
疟疾个案调查表_第2页
2/3
疟疾个案调查表_第3页
3/3
全国疟疾病人个案调查表编号: □□ □□ □□ □□一、 一般情况户籍所在地: 省 县(市) 乡(镇) 村住 址: 省 县(市) 乡(镇) 村户主姓名: 患者姓名: 性别:□ 男=1,女=2; 年龄: 职业: □ 农民=1;渔民=2;船民=3;牧民=4;商业服务=5;民工=6;家务=7;幼托儿童=8;学生=9;老师、干部=10 ;其他=11文化程度:□ 文盲=1;小学=2;初中=3;高中=4;大专以上=5患者家中有无防蚊设施:□ 蚊帐=1,纱门=2,纱窗=3,蚊帐、纱门=4,蚊帐、纱窗=5,纱门、纱窗=6,蚊帐、纱门、纱窗=7, 全无=8患者是否有使用蚊帐习惯:□ 无=1 有=2;患者是否有露宿习惯:□ 无=1 有=2;二、本次发病情况1、发病地点: 省 县(市) 乡(镇) 村2、发病日期: 年 月 日 初诊日期: 年 月 日3、初诊单位:□ 县(市、区)综合医院=2,乡镇卫生院=3,村卫生室=4,个体医生=5,其他=6。4、主要临床表现: □ 隔天发热=1,持续发热=2,发热不规则5、本次发病诊断方式:□ 临床诊断=1,实验室诊断(镜检、快速诊断等)=2,抗疟药试治有效=3,其他=46、血检疟原虫日期: 年 月 日7、镜检结果:□ 未检=1,间日疟原虫=2,恶性疟原虫=3,三日疟原虫=4, 混合感染=5,不明=6, 检查阴性=7.8、本次发病是:□ 初发=1,复发=2;9、病情程度:□ 轻(门诊治疗)=1, 重(住院治疗)=2,危重 (有昏迷等凶险症状)=3;10 、 并 发 症 : □ 无 = 1 有 = 2 ( 何 种 并 发 症 ) 11、病例是否死亡: □ 是=1, 否=2;三、本次治疗情况1、抗疟药试治:□ 是=1,否=2;试治方法: 2、治疗药物名称: ;是否全程足量(正规)治疗:□ 是=1,否=23、住院治疗: □ 是=1,否=2;四、既往病史情况1、 曾患疟疾次数: 2、 最近 1 次患疟疾时间: 年 月;发病地点: 省 县 乡(镇)3、当时抗疟治疗药品: ;治疗时间: 年 月;治疗地点: ;3、 当时治疗是否全程足量(正规):□ 是=1,否=2;4、 是否进行清理治疗:□ 是=1,否=2;5、 是否进行休根治疗:□ 是=1,否=2;五、传染原及传播途径调查1、 发病前 10-30 天内是否外出:□ 是=1,否=2;外出地点: 省 市 县(市、区);外出地是否疟区:□ 是=1,否=2;外出天数: ;住地是否有防蚊措施:□ 是=1,否=2;2、 近一月内家中是否有亲友来访:□ 是=1,否=2;来访亲友...

1、当您付费下载文档后,您只拥有了使用权限,并不意味着购买了版权,文档只能用于自身使用,不得用于其他商业用途(如 [转卖]进行直接盈利或[编辑后售卖]进行间接盈利)。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。
3、如文档内容存在违规,或者侵犯商业秘密、侵犯著作权等,请点击“违规举报”。

碎片内容

疟疾个案调查表

确认删除?
VIP
微信客服
  • 扫码咨询
会员Q群
  • 会员专属群点击这里加入QQ群
客服邮箱
回到顶部