痛苦综合评估记录表科室 床号 姓名 性别 年龄 体重 住院号 诊断 入院日期 入院时痛苦评重量表 分值 分 请在对应的脸普痛苦评分表下（）里打“√”一、入院时评估：1、吸烟史 2、饮酒史 3、胃病史 4、心血管疾病史 5、肝肾疾病史 6、痛苦史 持续时间 7、手术史 8、有无使用止痛药物 止痛药名称 9、痛苦对患者的影响 10、药物过敏史： 二、住院时评估：心肺功能检查情况： 肝肾功能检查情况 手术日期 手术名称 术中使用止痛药物名称、剂量 有无带镇痛泵 药名 剂量 术后返回病房痛苦评重量表 分值 分 有无使用止痛剂 日期时间部位类型性质痛苦评估量表痛苦分值持续时间患者影响功能锻炼前 NRS 评分功能锻炼后 NRS 评分 护理干预措施非药物治疗心理疏导冷敷热敷分散注意力卧床休息体位摆放药物治疗时间药品剂量途径干预后 30min 评分护士签名三、出院时评估：出院日期 痛苦评重量表 NRS 分值 分有无带止痛药物 出院后一周回访 NRS 分值 分： 出院后一个月回访 NRS 分值 分： 注：1、本表适用于评估骨科病人的痛苦评估及护理效果评价,遵医嘱或护嘱,在进行痛苦治疗或护理前后填写 2、请在相应的栏目中打“√"或填写对应的代码符号3、痛苦对患者的影响：A、影响睡眠 B、翻转不安、无法入睡 C、食欲低下 D、生活能力低下 E、 4、痛苦性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧ 5、痛苦类型:I 持续性 II 阵发性 III 间隙性 IV 进行性加重 V 6、药品名称:a 西乐葆 b 特耐 c 去痛片 d 泰乐宁 e 乐松 f 曲马多 g 杜冷丁 h 镇痛泵7、治疗途径用缩写表示: PO 口服 IM 肌注 VD 静滴 IV 静推 其他
