费县中医医院痛苦综合评估记录表 NRS （2024 年 2 月试行）科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 分值 分一、入院时评估:吸烟史：□有 □无 饮酒史：□有 □无 胃病史：□有 □无 心血管疾病史：□有 □无肝肾疾病史：□有 □无 痛苦史:□有 □无 持续时间 手术史：□有 □无使用止痛药物：□有 □无 止痛药名称 痛苦对患者的影响 药物过敏史:□有 □无 二、住院时评估：日 期时 间部 位类 型性 质痛苦分值持续时间患者影响护理干预措施非药物治疗心理疏导卧床休息分散注意力体位摆放冷 敷热 敷耳穴压豆穴位按摩其 他药物治疗遵医嘱用药时 间药 品剂 量途 径干预后 30min 评分效果评价护士签名注：1
本表适用于病人痛苦评估及护理效果评价,遵医嘱或护嘱，在进行痛苦治疗或护理前后填写, 但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2
请在相应的栏目中打“√"或填写对应的代码符号3
痛苦对患者的影响：a
影响睡眠 b
翻转不安、无法入睡 c
食欲低下 d
生活能力低下 e、 4
痛苦性质：a
钝痛（酸、胀、闷痛）b
锐痛(刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛)c
其他（跳痛、压榨样痛、牵拉样痛）5
痛苦类型:a
进行性加重 e 6
药品名称：a
阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b
非阿片类药物（水杨酸类药物等）c
其他辅助类(激素、解痉类）d
治疗途径用缩写表示：a
PO 口服 b
IM 肌注 c
IV 静推 e 其他 8
评估频率；中度及以下 1 次/天，中度以上 2 次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据痛苦变化随时评估
效果评价：①完全缓解;痛苦完全缓解 ②部分缓解：痛苦明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活 ③轻度缓解:痛苦有些减轻，但仍感到明显痛苦，睡眠及生活仍受干扰 ④无效：痛苦没
