资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写法律规范考试题科别: 姓名： 考试时间： 得分:一、填空题（10 小题,每题 2 分,每空 1 分，共计 20 分）1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自 2024 年（9 月 1 日）起施行，卫生部《病历书写基本法律规范》（2024 年版)自 2024 年（3 月 1 日)起施行，卫生部《电子病历书写基本法律规范》自 2024 年 4 月 1 日起施行。 2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人(涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历. 3、门（急)诊病历保存时间不少于(15 年），住院病历保存时间不少于（30 年)。 4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括:门诊病历、急诊病历和住院病历中的(入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特别检查(特别操作、特别治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）. 5、卫生部《病历书写基本法律规范》（2024 年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理)形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、法律规范）。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采纳（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,病历应当根据规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录,可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、（24 小时内入院死亡记录），均需在（24 小时内）完成.8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其进展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 9、24 小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡时间）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过)、（死亡原因、死亡诊断）,医师签名等。 10、首次...
