住院病历质量奖惩制度 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历书写基本法律规范》卫医政发[2024］11 号等有关规定、法律规范的要求，结合我院实际，特制定本规定
一、病历评定标准以《病历书写基本法律规范》卫医政发［2024]11 号为病历书写的基本要求，参照《住院病历质量评价标准》（2024 卫计委）试用版为评分标准
（一）乙级病历判定标准：1
根据《住院病历质量评价标准》中的单项否决项目,病历中存在下列其中 1 条者即为乙级病历：（1）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
(2）未在 24 小时内完成入院记录或非执业（助理）医师书写
（3）缺首次病程记录或未在患者入院 8 小时内完成
（4）无上级医师首次查房记录或未在患者入院 48 小时内完成
(5）有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录
（6)缺病重（病危）患者护理记录
7）病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论
8）无手术记录或未在术后 24 小时内完成或无手术者签名
9）无麻醉记录
10)缺手术安全核查记录
11）缺手术器械清点记录
12）缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录、出院（死亡）记录未在患者出院（死亡）后 48 内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成
13）手术、麻醉、输血、特别检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺患方签名者
14)病案首页中主要信息未填写
单份病历评分≦90 分、＞75 分判定为乙级病历
(二）丙级病历判定标准：1
根据《住院病历质量评价标准》中的规定，病历中存在 3条或者 3 条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；2
缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写
单份病历评分≦75 分判定为丙级病历
二、优秀病历奖励条例(一)每月对各医
