病历质量控制与管理一、概述 (一）病历与病案的区别 1。 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历. 2。 病案的概念 归档后的病历。 3. 归档 （1）纸质病历-患者出院后,病历要放入病案室。 （2）电子病历—门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改；住院 电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。 （二）病历质量 1。 质量的概念 反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要 求的程度。 2. 病历质量 病历内容满足病历书写要求的程度.二、病历质量控制的目的与原则 （一）目的 1。 保障医疗安全：落实核心规章制度，保障患者安全。 2。 保留法律证据：医患纠纷。 3。 满足教学、科研要求：培育医师临床思维。 4. 病例积累：付费依据. (二)原则 1。 依据 《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华 人民共和国母婴保健法》;《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》;《医 疗事故处理条例》；《病历书写基本要求》…… 2. 要求 严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则;执行临床操作法律规范及 诊疗常规；落实十三项核心规章制度；符合病历书写要求。三、病历质量控制的内容 （一)格式与特点 1.格式 包括：标题、时限、签字、内容齐全。 2. 特点 (1）诊疗措施的合理性:技术操作法律规范及诊疗常规等。 (2）诊疗措施的及时性:诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。 （二)时限与记录时间 1. 时限要求 入院记录在患者入院后 24 小时内完成。首次病程记录在患者入院后 8 小时内完成.出院记录在患者出院后 24 小时内完成。死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。 手术记录由术者在术后 24 小时内完成。抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记。交班记 录应当在交班前完成。接班记录，应当于接班后 24 小时内完成。转出记录要求在转科前完 成,转入记录在转入 24 小时内完成.死亡病例讨论记录在患者死亡后 7 日内完成。 2. 病程记录时间 （1)病危患者依据病情变化随时记录.每天至少一次，记录时间具体到分钟. (2）病重患者至少 2 天记录一次病程。 （3）病情稳定患者至少 3 天记录一次病程。 （4)出院前 1 天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见。 （5）术前 1 天需有...
