医院病案质量管理规定为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查.业务院长医院病案管理委员会医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评审小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组。 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。（三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估.对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签.经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录.各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录检查内容。二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内予以完善。三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查,对现病历（包括门诊病历）、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施,并监督实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清楚、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成。2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字.3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。5、病人入院后,必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内.6、首次病程应入院 8 小时内完成(抢救急危病人,应在抢救结束后 6 小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。7、...
