病历书写质量讲评 病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院宝贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】 一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开.（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务.因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位.个体质量控制一靠各级人员职责;二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。(二）科室质量控制,从某种意义上说,科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平.科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】(三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育;四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织服务工作。【2】根据 2024 年卫生部印发的《病历书写基本法律规范》、《电子病历基本法律规范(试行）》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求,湖南省卫生厅在总结原《病历书写法律规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写法律规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性.二、根据《病历书写法律规范》标准、结合我院 2024 年度病历书写质量控制情况，通报如下:全年病历总 数 3388 份 , 其 中内 一科 816 份 ，占全院总 数 的24.09％因为各种缺陷需要修改的病历 142 份，内一科 20 份，占14。08％日前,大部分临床医生都能根据（省标)要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有:雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等.（一） 归档病历好典型举...
