糖尿病患者调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民实行健康的生活方式,从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”)一、基本信息 1、姓名_______ 性别：(1）男 （2）女 2、年龄:_______岁3、民族:（1）汉 （2）其他________ 4、身高:____米；体重：_______千克；血压：_____/_____mmHg5、文化程度: （1）未接受正规学校教育 （2）小学没毕业 (3）小学毕业 （4)初中毕业 （5）高中/中专毕业 （6）大本/大专毕业 (7）讨论生毕业及以上6、目前的婚姻状况:(1）单身 （2）分居 （3）丧偶 (4)离婚 （5）同居 （6）在婚7、职业 （1)农林牧渔水利业生人员 （2）生产、运输设备操作人员及关人员 （3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员 （6)专业技术人员 （7）离退休人员 (8）其他_____二、疾病信息1、您确诊糖尿病的时间是:____________ 2、糖尿病类型 （1）1 型 （2）2 型 (3)其他类型3、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无4、您还有其他慢性病吗?(1）无 （2)高血压 （3)冠心病 (4）高脂血症 （5)脑卒中 （6)脂肪肝 (7）其他：胆结石5、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？（1）1 周内 （2）1—6 个月 (3）7—12 个月 (4）一年以前半 (5）从来没测过6、您有没有实行措施来控制血糖?(1）有 （2）没有 （3）有过，但没有坚持7 、您实行了什么措施来控制血糖？（可多选)（1） 控制饮食 （2） 体育锻炼 （3） 口服药物 (4） 注射胰岛素8、您目前使用 种药物以治疗所患的疾病。（1） 1 种 （2） 1-3 种(包括 3 种） （3） 3—5 种（包括 5 种）9、您是如何服用降糖药的？（1）完全遵照医嘱服用 （2)自行按血糖的变化而增减药量 (3）想到就吃药忘了就不吃 （4）没有吃过10、您曾经参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗?(1） 从未参加过 （2) 参加过 1 次 （3) 参加过 2 次（4）参加过 3 次 5）参加过 3 次以上三、生活习惯1、您目前是否饮酒？（指平均每周饮酒两次或以上，持续一年以上,饮酒但低于此标准的选择“间或"） （1）否 （2）间或 （3）是，现在 (4）以前饮，现在不饮【选（1）跳至 6，选（3...
