ADL 日常生活能力指数量表MMSE 简易智能精神状态检查量表姓名：_____________ 性别:_______ 年龄：_______文化程度:________________评定时间：_____________________既往病史：_____________________________ 项目记录评分I 定向力星期几 0 1项目评分标准评定结果入科评定 出科评定 年 月 年 月1、大便0=失禁或昏迷5=间或失禁（每周小于 1 次)10=能控制2、小便0=失禁或昏迷或需他人导尿5=间或失禁（每周小于 1 次）10=能控制3、修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4、用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5、吃饭0=依赖5=需要部分帮助（夹菜、盛饭)10=完全自理6、轮椅转移0=完全依赖他人，不能完成端坐位5=需大量帮助能维持坐位10=需少量借助维持坐位15=自理7 、 活 动 （ 步行）（在病房及其周围,但不包括远走）0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需 1 人帮助步行（肢体帮助或语言指导）15=独立步行（可借助辅助器）8、穿衣0=依赖5=需要一半的帮助10=自理(系开纽扣，关开拉链和穿鞋等）9、上楼梯（上下一段楼梯,用手杖也可以)0=不能5=须帮助(肢体帮助或语言指导）10=自理10、洗澡0=依赖5=自理结果总分：治疗师:（10 分)几号 0 1几月 0 1什么季节 0 1哪一年 0 1省市 0 1区县 0 1街道或乡 0 1什么地方 0 1第几层楼 0 1II 记忆力（3 分）皮球 0 1国旗 0 1树木 0 1III 注意力和计算力（5 分）100-7 0 1-7 0 1-7 0 1—7 0 1—7 0 1IV 回忆能力(3 分)皮球 0 1国旗 0 1树木 0 1V 语言能力（9 分)命名能力 0 1 0 1复述能力 0 1三步命令 0 1 0
