肺结核患者筛查表

附表 1 陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表姓名性别年龄职业地址电话肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打√)： 咳嗽、 咳痰≧2 周□ 胸闷□ 胸痛□ 地热□ 盗汗□ 乏力□ 食欲减退□ 体重减轻□高危因素（有下列情况在方框内打√)：糖尿病□ 高血压□ 慢阻肺□ 肿瘤□ 尘肺□免疫系统疾病□ 长期应用激素□ 长期应用免疫抑制剂□其他高危因素：胸部 X 线检查（描述)： 初步结论: 放射医生：初步筛查结果：肺结核疑似病例□ 其他： 医生： 年 月 日处理：(对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院)转诊单位： 医生： 日期： 年 月 日定点医院诊断： 医生： 年 月 日