营养系列量表

附件一：患者一般情况调查表编号 日期 请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾,或在横线上填写相应内容。您提供的信息,我们将绝对保密。1、姓名 2、性别:① 男 ② 女3、年龄: 岁4、民族： 族5、婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③ 离异 ④ 丧偶6、最高教育程度： ① 未上过学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中或中专 ⑤ 大学或以上7、联系电话： 8、QQ 号或微信号： 9、习惯睡觉时间: ① 19:00 以后 ② 20:00 以后 ③ 21：00 以后 ④ 22:00 以后 ⑤ 23:00 以后10、家庭住址： 以下条目由责任护士填写11、疾病诊断： 12、手术方式： 13、临床分期： 14、病理结果： 15、是否做基因检测:① 是 结果 ② 否16、刀口愈合情况: ① 一期愈合 ②二期愈合 ③ 三期愈合17、营养状况： ① 良好 ② 一般 ③ 差18、自理能力： ① 不能自理 ② 部分自理 ③ 完全自理19、心理状态： ① 良好 ② 焦虑 ③ 抑郁 ④ 恐惧20、家庭经济状况: ① 好 ② 一般 ③ 差21、家庭支持： ① 好 ② 一般 ③ 差22、痛苦分级： ① 0 级 ② I 级 ③ II 级 ④ III 级23、出院时间： 24、疾病转归： ① 治愈 ② 好转 ③ 自动出院25、出院后照顾者： ① 独居 ② 与家人居住26、门诊复诊时间: 附件二：住院病人营养风险筛查表病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄：（一）营养受损评分 小结: 分项目是否评分评分标准BMI<18。5 （3 分）若严重胸腹水、水肿得不到准确 BMI 值时，用白蛋白替代（按 ESPEN 2024),即〈30g/L (3 分）在最近 3 个月内体重下降〉5%是在：3 个月内 （1 分)；是 否 有 体 重 减轻？2 个月内 （2 分）;1 个月内 （3 分）在最近 1 周内有膳食摄入减少？较从前减少：25％--50% (1 分）50%-—75％ （2 分）75%--100％ （3 分）注:小结得分取表中 1 个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者,小结得分为 0 分。(二）疾病严重程度评分 小结： 分NRS 2024 列出了有文献支持的疾病诊断否是评分营养需要量轻度增加髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症,肝硬化,COPD，血液透析，糖尿病1营养需要量中度增加腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病2营养需要量重度增加颅脑损伤，骨髓移植,ICU 住院患者（APACHE>10 分）3注：（1)对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。（2)对于不符合上...