血液透析患者登记及病历管理制度

血液净化室患者登记及病历管理制度一、科室本配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后 3 天内,登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份 证号码、联系电话等。 二、保证血透病历的完整性，一份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱临 时医嘱、化验粘贴单、谈话签字单。 三、血透医师接诊新病人后必须认真询问病史、认真体格检 查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书,8 小时内必须 书写病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学 检查结果书写病程记录，至少每月一次，保留粘贴门诊血透病人和各种化检查单，长期医嘱要体现治疗方案如透析处方、病人的饮食、长期用药,治疗方案有更改时要随时记录。 四、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。