表一贫困户家庭基本情况统计表一、基本信息 户主姓名： 性别: 年龄： 联系电话： 家庭住址： _______ 乡镇(街道) _____村(居)_____社 贫困户属性： □一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 □独生子女 □双女户 二、家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生情况健康状况劳动技能1 户主 2 3 4 5 6 7 三、单独分户老人子女情况序号姓名性别与户主关系文化程度健康状况工作情况（地点、工种)年收入情况赡养老人情况1 2 3 4 5 四、致贫原因主要致贫原因(单选）：□因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身进展动力不足其他致贫原因（最多选两项）:□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身进展动力不足五、生产生活条件耕地面积（亩) 房屋结构林地面积(亩) 住房面积（平方米)水面面积（亩） 修建日期林果面积（亩)是否危房□是 □否退耕还林面积（亩）搬迁意愿□是 □否填表人： 户主签字： 填表日期: 年 月 日
