西 北 大 学报考攻读博士学位讨论生体格检查表报考院系: 报考专业:姓 名性别出生年月婚否免冠照片体检医院骑 缝 章文化程度民 族职 业籍 贯考生本人通讯地址所在单位名 称联 系电 话既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数医生意见(签字）1. 眼科2. 耳鼻喉科3. 口腔科左左 矫正度数其它眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右 米耳疾左 米鼻嗅觉鼻及耳窦疾病颜面部咽 喉口腔唇门 牙其它外科身长厘米体 重千克皮 肤医生意见（签字)淋巴甲状腺脊 柱四肢关节平跖足其它*此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的，即使已录用入学，也必须取消入学资格。内血 压毫米心 率医生意见科汞柱（次/分）（签字)发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管腹 部器 官肝脾肾其 它化 验 检 查（要附化验单据）血肝功尿胸 部 透 视检 查医师签字其 他 检 查口吃外貌异常体 检 结 论负责医师签字 (盖章）体检医院意见体检医院 年 月 日（盖章)复 审 意 见复审单位签字 （盖章）备 注
